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中國慢性便秘專家共識意見

2020-01-02 19:43


        2016年羅馬委員會頒布了功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorder,FGID)羅馬Ⅳ標準,對包括功能性便秘在內的FGID的診斷和治療進行了更新,加上近年來慢性便秘藥物治療有了較大進展,因此有必要對我國慢性便秘的診治指南進行更新。
        本共識意見由中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組和功能性胃腸病協作組組織我國本領域的有關專家成立共識意見專家委員會,采用國際通用的Delphi程序進行制定。首先成立工作小組,工作小組專家在檢索Medline、Embase、Cochrane圖書館和萬方中文期刊數據庫相關文獻的基礎上,起草共識意見初稿共38個條目。核心專家針對初稿面對面地進行多次討論和修改,最后確定了32個條目。經過多輪投票并參照專家建議進行修改,于2018年12月21日組織全國相關專家在深圳召開會議,會議上專家們對共識意見稿進行了充分討論和投票,直至達成共識。
        投票等級如下:a完全贊成(必不可少);b部分贊成,但有一定保留;c贊成,但有較大保留;d不贊成,但有一定保留;e完全不贊成。本共識意見中的推薦等級根據投票結果分為A級指標(強烈推薦),即a得票比例≥80%;B級指標(推薦),即a和b得票比例相加≥80%;C級指標(建議),即a、b和c得票比例相加≥80%;未達C級指標則刪除。最終由專家審閱定稿形成本共識意見。根據證據級別高低和專家投票結果,本共識將推薦等級分為"強烈推薦""推薦"和"建議"3個等級。
       本共識意見共分為定義和流行病學、病因與病理生理、診斷評估與鑒別診斷、治療4部分共32個條目。
 
一、定義和流行病學 
1. 便秘是一種(組)癥狀,表現為排便困難和(或)排便次數減少、糞便干硬。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費時和需輔助排便。排便次數減少指每周排便少于3次。慢性便秘的病程至少為6個月。 
        便秘是常見的臨床癥狀,包括排便困難和(或)排便次數減少、糞便干硬。國外的一項流行病學調查結果顯示,便秘的癥狀譜以排便費力最為常見(81.0%),其他癥狀依次為糞便干硬(71.5%)、排便不盡(54.2%)、直腸堵塞感(38.8%)、腹脹(36.7%)、排便次數減少(35.6%)和需輔助排便(28.4%)。我國北京地區的調查也發現,便秘的癥狀譜以排便費力最為常見(76%),其他癥狀依次為排便次數減少(65%)、排便不盡感(54%)、硬便(52%)、肛門直腸堵塞感(36%)和需輔助排便(18%)。
2. 我國成人慢性便秘的患病率為4.0%~10.0%。慢性便秘患病率隨年齡增長而升高,女性患病率高于男性。
        隨著飲食結構改變、生活節奏加快和社會心理因素影響,慢性便秘的患病率呈上升趨勢。國內已報道的便秘流行病學調查有數十項,但不同研究間的患病率存在差異,與地域、調查對象、抽樣方法和所應用的診斷標準不同有關。我國幅員遼闊、民族眾多,各地文化和人口學特征有明顯不同,慢性便秘的患病率也存在一定差異,成人慢性便秘的患病率為4.0%~10.0%。國內一項針對5個地區共16 078例成人慢性便秘患者的流行病學調查結果顯示,北京、上海、西安、武漢、廣州功能性便秘的患病率分別為4.0%、7.0%、6.0%、7.0%和6.0%,各地之間患病率的差異有統計學意義。目前尚無關于慢性便秘發病率的報道。
       便秘的患病率隨著年齡的增長而升高。國內的研究結果顯示,60~80歲與30~39歲個體間患功能性便秘的可能性差異有統計學意義(60~69歲比30~39歲的OR=1.79,95%CI 1.38~2.32;70~80歲比30~39歲的OR=2.62,95%CI1.97~3.49)。70歲以上人群慢性便秘的患病率達23.0%,80歲以上可達38.0%,在接受長期照護的老年人中甚至高達80.0%。目前國內大部分相關研究結果均顯示,女性慢性便秘患病率高于男性(1.22∶1比4.56∶1)。
 3. 慢性便秘的危險因素有經濟狀況、文化程度、生活方式、飲食習慣和精神心理因素等。
        慢性便秘的危險因素除了高齡和女性外,還包括經濟狀況、文化程度、生活方式、飲食習慣和精神心理因素等。研究結果顯示,經濟狀況和文化程度均與便秘的患病率呈負相關,農村地區便秘患病率高于城市。經濟地位和文化水平的不同對便秘的影響可能是由不同階層的飲食習慣和生活方式的差異所致。低BMI和生活在人口密集區的人群更易發生便秘。低纖維食物、液體攝入減少和較少的體力活動均可增加慢性便秘發生的可能性。焦慮、抑郁和不良生活事件等精神心理因素也是便秘發生的危險因素。有便秘家族史較無家族史的個體發生便秘的可能性明顯升高(OR=1.74,95%CI1.13~2.12),可能與遺傳易感性和生活環境相似有關。某些藥物的使用也是便秘的危險因素,包括抗膽堿能藥物、阿片類藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗精神病藥、抗震顫麻痹藥、解痙藥、鈣拮抗劑、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、NSAID等。
4. 慢性便秘患者生命質量下降,造成明顯的經濟和社會負擔。
       便秘與肛門直腸疾病,如痔、肛裂和直腸脫垂等關系密切。慢性便秘在結直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中,過度用力排便可能導致病情加重甚至死亡。一項全球多中心調查研究發現,慢性便秘患者的生命質量顯著低于非慢性便秘人群。國內一項調查也顯示,便秘患者在生理機能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、精力、一般狀況、精神健康、健康變化等方面均有明顯下降。部分患者由于濫用瀉藥或反復就醫造成沉重的經濟負擔,包括由患者就診、檢查、治療和住院引發的直接經濟損失和因工作生產效率降低、曠工引起的間接經濟損失。
二、病因與病理生理
5. 慢性便秘的病因包括功能性、器質性和藥物性。
        慢性便秘根據病因可進一步分為原發性便秘(也稱特發性便秘或功能性便秘)和繼發性便秘。功能性疾病所致便秘主要由于結腸、直腸肛門的神經平滑肌功能失調所致,包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome, IBS-C)等。繼發性便秘與多種因素有關,主要是器質性疾病和藥物相關的原因。引起便秘的器質性疾病主要包括代謝性疾病、神經源性疾病、結腸原發疾病(如結腸癌)等。藥物性便秘主要由抗膽堿能藥物、阿片類藥、鈣拮抗劑、抗抑郁藥、抗組胺藥、解痙藥、抗驚厥藥等誘發。在便秘治療中首先要解決器質性疾病或藥物相關因素的原因,因此仔細詢問病史,以及行相關實驗室檢查排除器質性和藥物性因素相關的便秘十分重要。常見繼發性便秘病因見表1。后面描述的病理生理機制主要針對慢性功能性便秘。
表1 藥物和器質性疾病相關的慢性便秘 
藥物相關因素 器質性疾病相關因素
抗膽堿能藥物:抗組胺藥(苯海拉明),解痙藥(雙環維林、薄荷油) 機械性梗阻:結腸癌,其他腸內或腸外包塊,狹窄,直腸前突
抗精神病藥物(氯丙嗪),三環類抗抑郁藥(阿米替林),抗帕金森藥物(苯托品)</break>鎮痛藥:阿片類物(嗎啡),非甾體抗炎藥(布洛芬) 術后異常</break>代謝性疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥,糖尿病,高鈣血癥,低鉀血癥,低鎂血癥
抗驚厥藥:卡馬西平 慢性腎功能不全
抗高血壓藥:鈣離子拮抗劑(維拉帕米),利尿劑(呋噻米) 妊娠
作用中樞的藥物(可樂定),β受體阻滯劑(阿替洛爾) 肌?。旱矸蹣幼冃?,硬皮病,皮肌炎,強直性肌營養不良
抗心律失常藥:胺碘酮 神經病變:帕金森病,脊髓損傷,腦血管疾病,截癱,多發性硬化癥
其他抗抑郁藥:單胺氧化酶抑制劑 腸神經病變:先天性巨結腸病,慢性假性腸梗阻
5-羥色胺受體拮抗劑:昂丹司瓊 肛門直腸疾?。焊亓?,肛門狹窄
膽汁酸螯合劑:消膽胺,考來替泊  
含陽離子的藥物:鋁(抗酸劑),鈣(抗酸劑),鐵(硫酸亞鐵),鉍,鋰  
化學治療藥物:長春花生物堿(長春新堿),烷化劑(環磷酰胺)  
擬交感神經藥物:麻黃素,特布他林,其他  
 
 6. 根據病理生理改變,功能性疾病所致的便秘可分為正常傳輸型便秘(normal transit constipation, NTC)、慢傳輸型便秘(slow transit constipation, STC)、排便障礙型便秘和混合型便秘。
       人的排便過程主要依賴腸道動力、分泌、內臟感覺、盆底肌群和腸神經系統等協調完成。正常結腸運動以節段性和推進性蠕動收縮活動為特征。糞便向直腸肛門推進過程主要依賴于結腸肌間神經叢、腸Cajal細胞和腸神經遞質等共同作用下產生的結腸完整推進性蠕動收縮活動來完成。糞便在直腸肛門排出過程主要依賴盆底肌群和肛門內外括約肌協調完成。 
       慢性功能性便秘是多種病理生理機制共同作用下發生的,包括腸道動力障礙、腸道分泌紊亂、內臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙和腸神經系統功能紊亂等。根據結腸傳輸時間、肛門直腸測壓(anorectal manometry)和排糞造影(defecography)等檢查結果,可將功能性便秘進一步分為NTC、STC、排便障礙型便秘和混合型便秘。
        NTC是功能性便秘中較常見的亞型,患者結腸傳輸功能檢測正常,但存在便秘癥狀。通過各種結腸傳輸時間檢查方法發現,STC患者全結腸或結腸各段存在傳輸延遲,主要由結腸推進力不足所致,結腸動力降低、結腸推進性蠕動收縮活動減少,導致糞便通過結腸時間延長,表現為排便次數少、排便費力、糞便干結等嚴重癥狀,但不存在排便協調障礙。排便障礙型便秘主要是指患者在嘗試排便的過程中盆底肌群存在矛盾收縮、松弛不全或肛門靜息壓增高,從而導致糞便排出障礙。慢性功能性便秘患者多存在多種病理生理改變,如超過半數的排便障礙型便秘患者同時存在結腸傳輸時間延長。超過2/3的STC患者存在排便協調障礙。通過壓力測定發現,40%的NTC、47%的STC、53%的排便障礙型便秘和42%的混合型便秘患者存在空腹或餐后結腸張力和順應性降低。也有研究發現,43%的STC患者空腹結腸動力正常,對進餐和比沙可啶刺激結腸運動反應正常。 
 7. STC的原因多為結腸推進力不足,與腸神經損傷、Cajal細胞減少等有關。
        STC發生的機制目前仍不明確,多見于女性和老年便秘患者,多數沒有明確誘因,部分患者可能在子宮切除術后或分娩后發生,也有部分患者發生在急性或慢性神經損傷后,如肌間神經叢、脊髓或中樞神經系統損傷。研究表明,結腸傳輸延遲主要與結腸動力受損有關。通過測壓等方法行腔內結腸動力評估發現STC患者存在結腸動力障礙,主要包括結腸高幅度推進性收縮活動減少、幅度降低,對進餐和(或)藥物(如比沙可啶、新斯的明)刺激的收縮反應降低。研究也表明,在STC患者乙狀結腸或直腸非推進性蠕動或逆推進性蠕動活動明顯增加,從而阻礙結腸排空。高分辨率結腸壓力測定顯示,結腸各段相鄰的推進性蠕動重疊明顯減少。也有研究發現,STC患者的胃結腸反射減弱,近端結腸排空延遲。
        對STC患者結腸標本行神經元標志物蛋白基因產物9.5(protein gene product 9.5, PGP 9.5)免疫組織化學檢查發現,與健康對照組相比,患者結腸神經節密度和大小明顯變小,乙狀結腸環形平滑肌神經元數量也明顯減少。觀察26例嚴重STC患者手術切除的結腸標本發現,其結腸腸神經細胞和膠質細胞明顯減少,腸神經元細胞凋亡較健康對照組明顯增加。此外,STC患者表達興奮性神經遞質P物質的腸肌間神經元減少或缺失,P物質、胰腺多肽、YY肽、神經肽Y、膽囊收縮素、血管活性腸肽、一氧化氮和腎上腺類固醇激素等神經遞質異常改變。有研究發現,與對照組相比,STC患者結腸Cajal細胞明顯減少。另一項研究行全結腸不同節段Cajal細胞免疫組織化學檢查發現,與健康者相比,STC患者全結腸Cajal細胞明顯減少。此外,也有研究發現STC患者腸間質Cajal細胞變性。這些結果均提示腸神經改變、腸間質Cajal細胞減少參與了STC的發病。
8.排便障礙型便秘多為盆底肌協調障礙、排便推進力不足所致。 
        排便障礙型便秘有機械性和功能性原因。機械性原因主要是肛門直腸解剖學異常阻止糞便通過,導致排便困難;功能性原因主要是指中樞或外周神經源性障礙。正常排便需要腹內壓增加,盆底肌和肛門內外括約肌松弛,以及直腸完整感知糞便的功能等一起協調完成,這一環節中任何異常改變均可導致排便障礙型便秘的發生,尤其是盆底肌群、肛門內括約肌和肛門外括約肌在此過程中發揮關鍵作用。排便障礙型便秘患者的腹部、肛門直腸和盆底肌群的協調運動存在障礙,其主要特征為直腸排出受阻,表現為直腸推進力不足和(或)排出阻力增加。
 
肛門直腸測壓和球囊逼出試驗(balloon expulsion testing)發現,與健康對照組相比,排便障礙型患者在用力排便過程中的直腸內壓力明顯降低,提示其直腸推進力不足,而肛門內殘留壓明顯增高,提示其排便阻力增加。另一項前瞻性研究也顯示,排便障礙型便秘患者多數存在腹部、肛門直腸和盆底肌群的協調障礙,導致糞便排出過程中阻力增加,從而阻礙排便。直腸肛門協調障礙的主要原因為推進力不足。對295例慢性便秘患者行高分辨率直腸測壓和球囊逼出時間檢查發現,可將排便障礙型便秘患者進一步分為4種亞型:Ⅰ型,直腸內壓力升高,肛管壓力矛盾性上升;Ⅱ型,直腸推進力不足,肛管壓力矛盾性上升;Ⅲ型,直腸內壓力升高,肛門括約肌不松弛或松弛不充分;Ⅳ型,直腸推進力不足,肛門括約肌不松弛或松弛不充分。
        也有研究發現,50%~60%的排便障礙型便秘患者存在直腸感覺功能受損,主要表現為直腸低敏感和低張力。此外,一部分排便障礙型便秘患者可能同時存在巨直腸、直腸膨出、腸膨出、直腸脫垂和會陰膨出等結構異常。
9. NTC多為直腸順應性和直腸敏感性異常所致。
         NTC患者結腸的神經內分泌功能和肌肉功能都完好無損,是慢性原發性便秘中常見的類型,其病理生理機制目前尚未明確。NTC患者的糞便以正常速率通過結腸,患者通常自我感覺便秘,有排便困難或延遲排便、糞便硬、腹脹或其他腹部不適,同時存在精神心理困擾。研究顯示NTC與IBS-C明顯相關,大多數NTC被進一步診斷為IBS。研究發現,這種類型的便秘患者常存在直腸順應性增加、直腸感覺下降,或者兩者同時存在。有研究發現,與健康者相比,功能性便秘患者和IBS-C患者的直腸順應性明顯降低。也有研究發現,符合NTC的IBS-C患者的直腸敏感性增加,與患者腹痛或腹脹有關。
三、診斷評估與鑒別診斷
10. 慢性便秘的診斷主要基于癥狀,可借鑒功能性便秘羅馬Ⅳ標準,排便次數采用自發排便次數進行計數。
       慢性便秘的主要癥狀包括排便次數減少、糞便干硬、排便費力、排便時肛門直腸梗阻或堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感,部分患者缺乏便意、想排便但排不出(空排)、排便量少、排便費時等??张藕腿狈Ρ阋馐俏覈δ苄员忝鼗颊咦畛R姷睦_患者的癥狀,亞洲的多中心調查顯示功能性便秘患者最煩惱的癥狀是排便費力。在2016年修訂的羅馬Ⅳ標準中,強調將自發排便頻率<3次/周作為診斷指標;糞便干硬是指Bristol糞便性狀量表中1型和2型糞便,且發生在25%以上的排便中。自發排便是指在不服用補救性瀉劑或手法輔助情況下的自主排便,相對于羅馬Ⅲ標準中的排便次數,更能體現患者腸道功能的真實情況。我國46%的消化科醫師認為應該將3型糞便(即干條便)列為便秘的范疇。因此,對慢性便秘的診斷可借鑒功能性便秘羅馬Ⅳ標準,但在臨床實踐中要考慮到我國患者的具體情況。
11. 肛門直腸指診有助于排除肛門直腸器質性疾病,了解肛門括約肌功能。
         肛門直腸指診簡便、易行,通過指診可了解有無肛門直腸腫物等器質性疾病,對評估肛門括約肌和恥骨直腸肌功能也非常重要。多數研究顯示,肛門直腸指診可以作為不協調性排便或需要肛門直腸壓力測定檢查的初篩指標。肛門直腸指診時囑患者做用力排便的動作,正常情況下肛門口松弛,如手指被夾緊,提示可能存在肛門括約肌不協調收縮;對合并肛門直腸疼痛的患者,通過檢查恥骨直腸肌觸痛可以鑒別是肛提肌綜合征還是非特異性功能性肛門直腸疼痛。
12. 對有警報征象的慢性便秘患者,要有針對性地選擇輔助檢查以排除器質性疾病。對年齡≥40歲的初診患者,建議行結腸鏡檢查。
        國內一項研究報道慢性便秘患者結腸鏡檢查結腸腺瘤的檢出率為13.6%,但關于慢性便秘與結腸癌的關系尚存爭議。美國的大宗資料顯示,單純慢性便秘者結腸鏡檢查發現較大息肉和可疑癌的風險并不比常規接受結直腸癌篩查的人群高,但便秘伴有便血、糞便隱血試驗陽性、貧血和體質量減輕者在常規結腸鏡篩查中檢出可疑腫瘤或直徑>9 mm息肉的概率增加??紤]到我國45歲以下結直腸癌患者所占比例(19.53%)較高,且大多數年輕的結直腸癌患者在診斷時屬于進展期癌,手術治療預后較差。我國尚缺乏完善的結直腸癌篩查制度,建議對年齡>40歲的慢性便秘初診患者,特別是對伴有警報征象或在隨診中出現警報征象的患者有針對性地選擇輔助檢查,包括結腸鏡檢查,以明確排除器質性疾病。警報征象包括便血、糞便隱血陽性、發熱、貧血和乏力、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、血癌胚抗原升高、有結直腸腺瘤史和結直腸腫瘤家族史等。
13. 結腸傳輸時間測定有助于STC的診斷。
        檢測胃腸傳輸時間(gastrointestional transit time,GITT)以檢測結腸傳輸時間為主,方法包括不透X線標志物法、核素法、氫呼氣法、膠囊內鏡等,其中以不透X線標志物法在臨床 應用最為廣泛?;颊哌B續3 d服用不同形狀的標志物,于第4天拍攝腹部X線片,根據標志物在腸道的分布情況,計算其在不同腸段的通過時間。簡易法:一次頓服不透X線標志物(通常是20個),于48、72 h拍攝腹部X線片,若48 h時70%的標志物在乙狀結腸以上,則提示存在結腸慢傳輸;若80%標志物存留于乙狀結腸和直腸,則提示功能性排便障礙的可能。GITT有助于STC的診斷。新近的研究表明,標志物存留在乙狀結腸與直腸肛門壓力梯度或球囊逼出時間延長無相關性,提示不透X線標志物法對排便障礙的診斷價值有限。采用核素法可檢測結腸各節段的傳輸時間,但其價格昂貴,難以普及。在現階段不推薦將膠囊內鏡作為評估慢性便秘患者結腸傳輸功能的常規檢查,主要基于其價格較高和存在膠囊嵌頓風險的考慮。國內有學者采用改良的鋇餐造影作為檢測結腸傳輸功能的方法,有一定的實用價值。
14. 球囊逼出試驗可作為排便障礙型便秘的初篩檢查。
        球囊逼出試驗可反映肛門直腸對球囊(可用水囊或氣囊)的排出能力,健康者可在1~2 min內排出球囊,該檢查作為功能性排便障礙的篩查方法,簡單、易行。但球囊逼出試驗結果正常并不能完全排除盆底肌不協調收縮的可能。
15. 肛門直腸壓力測定能評估肛門直腸的動力和感覺功能,適用于以排便障礙為主要表現的患者。
        肛門直腸壓力測定能評估肛門直腸的動力和感覺功能,了解用力排便時肛門括約肌或盆底肌有無不協調性收縮,是否存在直腸壓力上升不足,是否缺乏肛門直腸抑制反射和直腸感覺閾值。與傳統的水灌注系統相比,高分辨率肛門直腸壓力測定可檢出更多的結構和功能異常,包括恥骨直腸肌功能異常。肛門直腸壓力測定適用于以排便障礙為主要表現的慢性便秘患者。
16. 排糞造影能檢出慢性便秘患者存在的形態學異常和排出功能異常。
         排糞造影是評估模擬排便過程中直腸和盆底活動的影像學技術,通常采用增稠的鋇糊,能同時觀察直腸的形態結構異常(如直腸前突、直腸脫垂、腸疝、巨結腸等)和排出功能異常(如靜息和力排時肛門直腸角變化、恥骨直腸肌痙攣、直腸排空等)。磁共振排糞造影能實時顯示直腸肛門的運動和排空情況,同時能清晰顯示恥骨直腸肌、肛提肌、肛門內括約肌,以及直腸和肛門周圍的軟組織,且無輻射。排糞造影可用于排便障礙型,特別是懷疑有形態結構改變的慢性便秘的診斷。
四、治療
17. 增加膳食纖維和水的攝入、增加運動等生活方式調整是慢性便秘的基礎治療措施。
        慢性便秘與膳食纖維減少和液體攝入減少有關,全球多個慢性便秘指南和(或)共識均將增加膳食纖維和飲水量作為慢性便秘的基礎治療措施。膳食纖維對小腸中某些酶具有抗水解作用,且不會被結腸吸收,因此可留住腸腔水分并增加糞便體積。多項研究證實,增加膳食纖維可改善便秘癥狀譜,包括排便頻率、糞便性狀、排便疼痛和結腸轉運時間等。膳食纖維的攝入推薦量為20~35 g/d,并推薦使用可溶性膳食纖維;非可溶纖維是否有通便作用尚存在爭議,但需注意,部分便秘患者增加膳食纖維后可能加重腹脹、腹痛、腸鳴等不適,是由于增多的膳食纖維導致腸道氣體產生增加所致。研究認為,除非患者脫水,否則增加飲水量不會影響結直腸功能和緩解便秘;然而,每天攝入2 L水會增強膳食纖維的通便作用,因此多項便秘指南推薦水的攝入量為1.5~2.0 L/d。規律的體育運動可縮短腸道傳輸時間、利于通便,有氧運動如步行、騎車等對改善便秘有效。除了運動受限外,便秘患者參與其他運動項目的頻次和程度無嚴格限制,一般推薦運動量為30~60 min/d,至少2次/周。適當增加運動量可能對日常運動較少或老年便秘患者更有效。
18. 慢性便秘患者需建立良好的排便習慣。
        晨起的起立反射可促進結腸運動,有助于產生便意。調查顯示大部分人群的排便行為在早晨,男性一般在上午7∶00至8∶00之間,女性則較男性晚1 h左右。另外,進餐后胃竇擴張、食物進入十二指腸誘發的胃結腸反射和十二指腸結腸反射均可促進結腸的集團蠕動,產生排便反射,有利于成功排便,因此建議便秘患者在晨起和餐后2 h內嘗試排便。如廁排便時需集中注意力,避免受到與排便無關的因素干擾,養成良好的排便習慣。研究證實,相比于坐位排便,蹲位時腹壓并無明顯增加,且此時恥骨直腸肌放松,排便時的直腸肛角變大(大于正常坐位,126°比100°,P<0.05),直腸管腔變直、排便所需的直腸應變就小,有利于糞便的排出;蹲位排便可縮短排便時間,改善排便費力,提高患者排便滿意度。故推薦便秘患者采取蹲位排便姿勢。
19. 容積性瀉劑和滲透性瀉劑主要用于輕、中度便秘患者。
         容積性瀉劑通過滯留糞便中的水分,增加糞便含水量和糞便體積起到通便作用,常用藥物包括歐車前、聚卡波非鈣和麥麩等。研究結果顯示,容積性瀉劑較安慰劑能更有效地緩解慢性便秘患者的整體癥狀(緩解率為86.5%比47.4%)和排便費力(緩解率為55.6%比28.6%)的情況,可增加每周完全自發性排便(complete spontaneous bowel movement,CSBM)次數(3.9次比2.9次),減少排便間隔天數。全球多項臨床研究結果顯示,服用歐車前可改善慢性便秘患者的排便頻率,且藥物不良反應與對照組的差異無統計學意義,但在改善糞便性狀和腸道傳輸時間方面仍存在爭議。聚卡波非鈣在腸道形成親水性凝膠,參與糞便形成,使糞便膨松柔軟易于排出,該藥在消化道不被吸收,長期使用安全,有助于患者建立良好的排便習慣。容積性瀉劑潛在的不良反應包括腹脹、食管梗阻、結腸梗阻,以及鈣和鐵吸收不良。因此,建議慢性便秘患者在服用容積性瀉劑的同時應攝入足夠水分。
       滲透性瀉劑可在腸內形成高滲狀態,吸收水分,增加糞便體積,刺激腸道蠕動,主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖類(如乳果糖)。多項大樣本隨機、雙盲、安慰劑對照研究證實,富含電解質的聚乙二醇或者不含電解質的聚乙二醇在改善每周排便頻率、糞便性狀和便秘相關癥狀等方面的療效均顯著優于其他治療組,且其不良反應更易于接受,耐受性更好,更易于控制。meta分析發現,聚乙二醇可增加患者CSBM次數(排便頻率為1.98次/周,P=0.0003)。聚乙二醇嚴重不良反應罕見,已被國際多項指南和共識意見推薦用于慢性便秘患者的長期治療。乳果糖在結腸中可被代謝為乳酸和乙酸,促進生理性細菌的生長,同時這些相對分子質量較低的有機酸可增加腸腔內滲透壓,從而改善慢性便秘患者的排便頻率和糞便性狀。在接受乳果糖治療超過4周的患者中沒有發現任何潛在的嚴重不良反應,提示長期使用該藥物是安全的且耐受性良好。
20.作為補救措施,刺激性瀉劑可以短期、間斷使用。
        刺激性瀉劑(包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等)作用于腸神經系統,可增強腸道動力和刺激腸道分泌。多項隨機、安慰劑對照試驗結果顯示,比沙可啶、匹可硫酸鈉等刺激性瀉劑可增加慢性便秘患者每周CSBM次數,改善糞便性狀和緩解便秘相關癥狀。meta分析發現,刺激性瀉劑對慢性特發性便秘(chronic idiopathic constipation, CIC)有較好的療效[相對危險度(relative risk, RR)=0.54,95%CI 0.42~0.69],但需要服用刺激性瀉劑治療的患者發生嚴重不良反應的危險度升高(OR=3.0,95%CI 2.0~3.5)。長期使用刺激性瀉劑易出現藥物依賴、吸收不良和電解質紊亂,還可損害患者的腸神經系統而導致結腸動力減弱,甚至引起結腸黑變病。一項回顧性隊列研究發現,34.7%的結腸黑變病患者至少檢出1個腺瘤,而對照組該比例為26.5%(OR=1.52,95%CI 1.04~2.24,P=0.03)。因此,建議短期、間斷使用刺激性瀉劑。
21. 鳥苷酸環化酶-C(guanylyl cyclase-C, GC-C)激動劑可以改善慢性便秘患者的腹痛、便秘等癥狀。
        利那洛肽為14個氨基酸組成的多肽,可結合和激活腸上皮細胞GC-C受體,使細胞內和細胞外環磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate, cGMP)的濃度顯著升高,升高的cGMP激活囊性纖維化跨膜轉運調節因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR),增加氯化物和碳酸氫鹽的分泌并加速腸道蠕動,部分cGMP被釋放進入漿膜層,還可降低腸內痛覺末梢神經的敏感性。Ⅲ期臨床試驗確定了利那洛肽在慢性便秘患者中的有效性和安全性。有研究納入了1 272例慢性便秘患者,將其隨機分為安慰劑組、利那洛肽145 μg/d組或利那洛肽290 μg/d組。治療12周后,利那洛肽治療組達到主要終點(每周CSBM次數≥3次,以及在12周中至少有9周CSBM次數比基線增加≥1次)的患者比例顯著高于安慰劑組。在這項研究中,利那洛肽145 μg/d組患者每周CSBM次數分別平均增加1.9和2.0次,利那洛肽290 μg/d組患者每周CSBM次數分別平均增加2.0和2.7次。            利那洛肽還可顯著增加患者每周自發排便次數,改善排便費力和糞便性狀,并可有效緩解腹脹等腹部不適癥狀。與安慰劑組相比,利那洛肽可顯著改善患者治療滿意度和疾病相關生命質量。利那洛肽改善便秘癥狀在服藥第1天內即可起效。與安慰劑相比,利那洛肽最常見的不良反應為腹瀉,多為輕、中度。兩項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究分別評估了IBS-C患者每天服用290 μg利那洛肽治療12和26周的有效性和安全性,發現利那洛肽可顯著增加IBS-C患者CSBM次數,改善腹痛、腹脹等腹部不適癥狀。已在中國患者中完成的一項利那洛肽3期臨床研究,結果顯示每天服用290 μg利那洛肽可有效改善IBS-C患者的排便習慣、腹部癥狀和總體癥狀,且安全性良好。綜上所述,GC-C激動劑利那洛肽可顯著增加慢性便秘患者的CSBM次數,改善排便費力、糞便性狀等,并可有效緩解腹痛、腹脹等腹部不適癥狀,顯著提高患者生命質量。利那洛肽主要在胃腸道中代謝,利那洛肽及其代謝產物極少被吸收進入血液循環,也不會抑制常見藥物轉運體和代謝酶,因此幾乎不會與其他藥物相互作用或干擾其他藥物的吸收和代謝。
         美國FDA于2012年批準將利那洛肽用于治療成人CIC和IBS-C。2014年美國胃腸病學院指南推薦將利那洛肽用于治療CIC和IBS-C(強烈推薦,高證據等級)。我國也已批準將利那洛肽用于治療IBS-C。+
22. 高選擇性5-羥色胺4(5-hydroxytryptamine 4, 5-HT4)受體激動劑可縮短結腸傳輸時間,增加患者排便次數。
        普蘆卡必利為苯并呋喃類甲酰胺類化合物的衍生物,是一種高選擇性和高親和力的5-HT4受體激動劑,與腸肌間神經叢5-HT4受體結合后,可增加膽堿能神經遞質的釋放,刺激結腸產生高幅推進性收縮波,使不伴有肛門直腸功能障礙的便秘患者胃排空、小腸傳輸和結腸傳輸加快。多項國外研究表明,每天服用2 mg普蘆卡必利在改善慢性便秘患者的排便次數、糞便性狀、整體癥狀和生命質量等方面均顯著優于安慰劑組,療效可長達18個月,且安全性和耐受性良好。歐美3項關鍵性研究發現,每天接受2 mg普蘆卡必利的IBS-C患者中,有43.1%的患者每周至少增加1次SCBM,安慰劑組這一比例為24.6%(P<0.001);普蘆卡必利在治療的滿意度方面亦有顯著改善,治療組和安慰劑組中滿意度改善≥1分的患者比例分別為44.0%和22.2%(P<0.001)。一項亞太多中心、隨機、安慰劑對照的3期臨床研究系統評估了普蘆卡必利在亞太慢性便秘患者中的療效和安全性,發現501例慢性便秘患者在接受普蘆卡必利2 mg或安慰劑治療12周(每日1次)的過程中,普蘆卡必利能夠顯著改善患者的腸道功能,緩解患者的便秘癥狀,且在開始治療的1周療效尤為顯著;在整個治療周期均保持了較安慰劑更好的療效,33.3%的慢性便秘患者經藥物治療后達到CSBM頻率≥3次/周(安慰劑組該比例為10.3%),86.4%的慢性便秘患者可從中獲益(每周至少增加1次自發排便)。國內多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照方法對普蘆卡必利進行3期臨床研究,結果發現治療12周時,普蘆卡必利組平均每周CSBM次數≥3次的患者比例為39.4%,明顯高于安慰劑組的12.7%。治療4周時,普蘆卡必利組平均每周CSBM次數≥3次的患者比例為40.0%,明顯高于安慰劑組的13.3%。美國FDA和歐洲藥品管理局(European Medicines Agency,EMA)已批準將普蘆卡必利用于成人患者慢性原發性便秘的治療,多個國家的推薦劑量為成人2 mg/d,老年人1 mg/d。普蘆卡必利主要不良反應有惡心、腹瀉、腹痛和頭痛等。普蘆卡必利推薦用于常規瀉藥無法改善便秘癥狀的患者,當服用普蘆卡必利4周仍無療效時,需重新評估患者的病情和是否繼續服用該藥。
23. 氯離子通道活化劑可以促進腸上皮分泌,增加患者自發排便次數。
        魯比前列酮是一種二環脂肪酸類前列腺素E1衍生物,可選擇性激活位于腸上皮細胞頂膜的2型氯離子通道,促進腸上皮細胞的氯離子分泌入腸腔,腸液分泌增加可疏松糞便,從而加快排便頻率,改變糞便性狀,減輕排便費力感,緩解排便的總體癥狀。國外多項研究證實,魯比前列酮可顯著增加慢性便秘患者自發排便次數,對慢性便秘的療效呈劑量反應效應(用量為24~72 μg/d);與安慰劑組比較,口服魯比前列酮24 μg/d,1周后自發排便頻率為5.69次/周,顯著高于安慰劑組的3.46次/周(P=0.0001)。一項開放性研究顯示,127例CIC患者延長用藥48周,耐受性好,腸道癥狀可獲得持續改善。另一項研究表明,服用魯比前列酮較安慰劑在第1周內有更多的CSBM次數;在起始劑量的24 h內,魯比前列酮較安慰劑有更高的CSBM頻率。動物和人體組織研究表明,魯比前列酮能逆轉嗎啡對黏膜分泌功能的抑制,可有效治療嗎啡引起的便秘。另外,IBS-C患者口服魯比前列酮8 μg/次、2次/d的總體療效優于安慰劑,可顯著加快IBS-C患者的自主排便頻率和改善腹痛癥狀,療效可持續9~13個月,且安全性和耐受性良好。2006年美國FDA批準魯比前列酮上市,推薦用于治療CIC,劑量為24 μg/次,2次/d。隨后2008年美國FDA又相繼批準將其用于18歲以上的女性IBS-C患者,劑量為8 μg/次,2次/d。藥品不良反應方面,魯比前列酮主要表現為惡心、腹瀉、腹脹、腹痛和頭痛。
24. 微生態制劑可作為慢性便秘患者的治療選擇之一。
        現有研究資料證實,慢性便秘患者存在腸道微生態失衡。國外研究顯示,成人慢性便秘患者較健康人群糞便中的雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬、擬桿菌屬、糞鏈球菌屬、梭菌屬等優勢菌群的數量顯著減少,同時大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科(檸檬酸桿菌、克雷伯菌等)和真菌等潛在致病菌數量顯著增加,且這一趨勢與便秘的嚴重程度相關。國內學者研究發現,慢性便秘患者同樣存在腸道微生態失衡,表現為便秘患者糞便中的雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌均顯著減少,梭桿菌、腸桿菌顯著增加;頑固性便秘患者結腸黏膜菌群物種豐富度和香農多樣性指數均顯著低于健康對照組。
        目前腸道微生態失衡與慢性便秘之間的關系尚未完全明確,可能的機制包括糞便在腸道內滯留時間過長改變腸道菌群的數量和種類;菌群的代謝物(甲烷和短鏈脂肪酸)、細菌的細胞成分(脂多糖)或細菌與宿主免疫系統之間的相互作用影響多種腸道功能。微生態制劑雖不是治療慢性便秘的一線藥物,但可通過調節腸道菌群失衡,促進腸道蠕動和胃腸動力恢復,越來越多的研究者將其推薦作為慢性便秘的長期輔助用藥。微生態制劑可分為益生菌、益生元和合生元3類,糞菌移植治療也屬于廣義的腸道微生態治療。
        益生菌是指攝入足夠數量后,能對宿主起有益健康作用的活的微生物。常用于治療慢性便秘的益生菌主要是雙歧桿菌屬和乳酸桿菌屬。一項納入5項隨機對照試驗共377例患者的系統性綜述顯示,乳雙歧桿菌、干酪乳桿菌和大腸埃希菌對成人慢性便秘患者有緩解作用,并且干酪乳桿菌能夠緩解兒童慢性便秘患者的便秘癥狀。另一項對國外8篇文獻所作的系統綜述顯示,攝入益生菌制劑2周后,每周排便次數較基線增加1.49次(99%CI1.02~1.96,P<0.01)。國內多位學者采用自身對照方式,發現使用益生菌1個月左右,便秘相關癥狀總評分和糞便性狀總評分均顯著降低。益生菌改善便秘癥狀的可能機制:糾正微生態失調,刺激腸壁神經,改變腸腔分泌功能,促進腸道動力恢復。
        益生元是指一類雖不被宿主消化吸收,但可選擇性刺激腸道內一種或數種細菌生長繁殖的可發酵食物。目前關于益生元與慢性便秘的研究較少。一項隨機對照臨床試驗顯示,給予女性慢性便秘患者補充菊粉或部分水解瓜爾豆膠混合物3周后,患者每周排便次數均有所增加,但與安慰劑組的差異無統計學意義。 
        合生元是同時含有益生菌和益生元的制劑。有研究應用合生元制劑(車前草纖維和5種益生菌,均屬于雙歧桿菌和乳酸桿菌屬)治療慢性便秘患者8周后,患者糞便性狀恢復至正常水平,腸道傳輸時間顯著縮短。一項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗顯示,便秘患者服用含低聚果糖、雙歧桿菌和乳酸桿菌的合生元制劑30 d后,可顯著增加每周排便次數,排便費力、排便不盡感和糞便性狀亦均有所改善。
        應用微生態制劑調節腸道菌群可以部分緩解便秘癥狀,國外指南和共識意見將其推薦作為慢性便秘患者的治療選擇之一,但具體治療機制尚不明確。如何選擇適合的微生態制劑和應用微生態制劑的劑量、組合和療程等尚難以得出結論性意見。
        糞菌移植是將健康者糞便中的菌群移植到患者胃腸道內,以重建具有正常功能的腸道菌群。近年來研究發現,STC患者通過糞菌移植后排便次數明顯增加,4周時癥狀緩解率可達71.4%,但12周時癥狀緩解率僅為42.9%。糞菌移植治療慢性便秘尚存在許多有待研究的問題,如供菌者選擇、移植劑量、移植頻率等,且由于移植他人糞便具有一定的風險性,如傳播供者體內的病毒、致病菌等。鑒于此,糞菌移植治療慢性便秘目前僅限于研究,不宜作為常規手段用于臨床治療。
25. 中醫中藥對改善慢性便秘癥狀有一定效果。
         關于中藥治療慢性便秘的隨機、雙盲、安慰劑對照研究發現,中藥(包括中成藥制劑和湯劑)能有效緩解慢性便秘的癥狀,增加患者每周CSBM次數,安全性與安慰劑相似。數項meta分析也證實了這點,但其療效的評估尚需更多循證醫學證據。針灸治療便秘應用最多的穴位是天樞、足三里和上巨虛。多項研究表明,針灸可有效治療慢性便秘,增加排便次數,改善伴隨癥狀,緩解焦慮和抑郁狀態,提高患者的生命質量。按摩推拿可促進胃腸蠕動,刺激迷走神經,促進局部血液循環等,有助于改善便秘癥狀。因此,雖然中藥、針灸和按摩推拿對治療慢性便秘在臨床上表現出一定的療效,但是仍需要大樣本和更高質量的研究進一步證實。
26. 生物反饋治療是功能性排便障礙患者的首選治療方法。
        生物反饋療法屬行為調節療法,在患者模擬排便時,腹壁電極和肛直腸壓力感受器可感知并向患者顯示其腹壁、直腸、肛管肌肉用力的狀態,患者借此自我調節并糾正不協調排便的用力方式,訓練患者協調腹部和盆底肌肉,從而恢復正常的排便模式。近10年來多項國內外便秘指南或共識均推薦,將生物反饋作為功能性排便障礙患者的首選治療方法。諸多研究表明,無論功能性排便障礙是否合并腸道慢傳輸,生物反饋的療效均高于其余大部分療法。生物反饋可改善功能性排便障礙患者的排便次數、盆底功能失調、球囊逼出時間、結腸轉運時間,其療效優于飲食、運動、瀉劑等治療方法,并且該療效可維持2年以上。中國便秘患者的部分數據顯示:功能性排便障礙患者經生物反饋治療后1~6年的有效率為70.7%。生物反饋對STC、NTC患者亦均有較好的療效,但弱于其對功能性排便障礙患者的療效,因此可將其作為混合型便秘的聯合治療方法之一。
        目前臨床使用的生物反饋方式,依據儀器不同主要分為腹壁肌電生物反饋和壓力生物反饋,腹壁肌電生物反饋應用更為廣泛,兩種方式的療效比較尚缺乏大樣本數據結果。依據訓練場所的不同,分為醫療機構訓練和家庭訓練。在醫療機構訓練時,患者在醫院特定的治療場所、在醫務人員指導下完成每次訓練。家庭訓練指患者在醫院接受正規的治療訓練后,回家應用便攜式生物反饋治療儀進行自我訓練。近期研究顯示,家庭訓練對患者腸道癥狀和生理功能恢復與醫院訓練療效相似,但家庭訓練擴大了生物反饋治療的可獲得性和使用范圍。采用生物反饋治療便秘的頻率、單次訓練時間、療程目前尚無統一規范,各研究間存在差異。依據大部分研究的方法,有研究者推薦生物反饋治療的頻率為每周2次至隔日1次,每次30~60 min,每例患者至少完成4~6次。+
27. 骶神經刺激可用于常規內科治療無效的難治性便秘。
        骶神經刺激又稱為骶神經調控,是神經調控治療方法之一。2015年美國、歐洲神經胃腸病和動力學會共識意見和2016年羅馬Ⅳ標準,均推薦將骶神經刺激用于常規內科治療無效的難治性便秘。骶神經刺激治療慢性便秘的確切機制尚在探討中,但多數研究認為骶神經刺激能夠調節迷走神經和軀體神經的傳入神經,改善腸道感覺和運動功能,影響盆底器官和低位腸段(主要影響左半橫結腸、降結腸和直腸肛管),促進排便。骶神經刺激的流程包括兩個階段:第一階段是臨時電極植入(或稱為試驗性電極植入)階段,應用體外調節器進行測試調節,篩選治療有效的便秘患者;第二階段為永久性植入階段,對于治療有效(經過2~3周的篩選期,便秘癥狀改善達50%以上)的患者,可植入永久性的骶神經調節器。刺激部位一般選擇S2至S4之間的骶神經根,多數研究選用的刺激參數為脈沖寬度210 μs,頻率10~15 Hz,一般2~4周起效。
        meta分析結果顯示,骶神經刺激治療便秘的總體應答率為56.9%,總體遠期有效率為40.1%,植入永久性刺激器后的遠期有效率為73.2%,平均隨訪31個月,刺激儀取出率為8%~23%,主要原因是發生了不良反應、患者撤回同意書等。一項回顧性研究納入61例慢性便秘患者,其中42例植入永久性骶神經刺激器(14例STC、15例排便障礙型便秘、13例混合型便秘),隨訪(51±15)個月。結果顯示,患者的克利夫蘭便秘評分從基線時的(17±6)分降至植入永久性骶神經刺激器后的(9±6)分(P<0.001);其中排便障礙型便秘患者的療效比STC顯著,以克利夫蘭便秘評分降低50%以上來衡量,60%的排便障礙型便秘患者和19%的STC患者達標。骶神經刺激主要有局部感染、電極移位和刺激部位疼痛等并發癥,目前尚未發現威脅生命或者不可逆轉的不良事件。一項研究報道,臨時治療階段的44例患者中,8例出現1級并發癥(電極部位疼痛、直腸出血、尿潴留、腹痛、焦慮、鉛斷裂和刺激器的故障),4例出現2級并發癥(痙攣加重、便秘加重、高血糖和過敏反應);植入永久刺激器的15例患者中,記錄了5個不良事件,3個是2級(發生淺表感染、高血糖和刺激部位疼痛各1例),2個是3級(因嚴重感染取出刺激器和行修復手術各1例)。骶神經刺激中若出現嚴重并發癥需外科手術處理。一項回顧性研究發現,隨訪1~99個月,28.8%(36/125)的患者需要外科手術處理,患者需手術處理的適應證包括鉛損傷、無法忍受的疼痛、骶神經刺激功效喪失等。
        此外,穴位電針、直腸和(或)結腸電刺激、脛神經刺激、腹部體表電刺激等神經調控治療均可能改善便秘癥狀,但需完善更多的循證證據,目前可作為便秘的補充治療方法。+
28. 對合并精神心理癥狀的便秘患者建議先進行相應社會心理評估,再給予相應的治療。
        便秘患者可伴有多種精神心理癥狀,有精神心理問題的便秘患者很難獲得滿意的療效。一項回顧性研究表明,慢性便秘患者焦慮和抑郁的發病率分別為34.6%和23.5%,顯著高于健康人群。一項納入28 854例慢性便秘和86 562例非便秘患者的隊列研究結果顯示,入組后1年內便秘患者抑郁和情感障礙的發生率顯著高于非便秘患者(14.24%比5.88%,P<0.000 1)。對合并精神心理癥狀的便秘患者需先進行社會心理評估,再給予相應的治療。社會心理評估常用量表包括Zung焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder, GAD-7)、患者健康問卷抑郁自評量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)、漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)、健康狀況調查簡表(short form-36 health survey, SF-36)和便秘患者生命質量量表(patient assessment of constipation quality of life questionnaire, PAC-QOL)。
         對于以便秘癥狀為主、精神心理癥狀較輕的患者可采用一般心理治療,以健康教育和心理疏導為主。一項研究對23例老年便秘患者進行調整生活方式的教育治療,發現患者的便秘癥狀和健康相關生命質量均得以顯著改善。對于便秘與精神心理癥狀并存的患者,酌情給予認知行為療法、放松、催眠、正念,以及心理科參與的聯合治療。有研究對233例難治性便秘患者進行認知行為治療,結果顯示71%的患者主觀癥狀改善,SF-36評分也得以顯著改善。若有明顯精神心理異常的便秘患者應接受精神心理??浦委?。
29. 對于難治性便秘患者建議轉至有條件的醫院,重新進行結直腸肛門形態學、功能檢查,必要時多學科會診。
        關于難治性便秘的定義目前尚缺乏統一的共識和(或)標準,多數文獻認為慢性便秘持續1年以上,常規藥物治療無效,且嚴重影響日常生活,屬于難治性便秘。難治性便秘患者需轉至有充足醫療資源的醫院,重新進行結直腸肛門形態學、功能檢查。結直腸肛門形態學檢查方法包括結腸鏡、鋇灌腸、排糞造影(包括鋇劑、磁共振排糞造影)和肛管直腸腔內超聲檢查。結腸鏡和鋇灌腸可排除結直腸器質性疾病和解剖結構異常所致便秘;排糞造影被多項指南推薦為評估盆腔臟器結構和功能的一線或二線檢查方法;肛管直腸腔內超聲檢查是了解肛門內外括約肌的重要方法。結直腸肛門功能檢查方法包括結腸傳輸時間測定、球囊逼出試驗、盆底肌電圖、陰部神經終末電位潛伏期和肛門直腸壓力測定(包括高分辨率測壓和三維高分辨率肛門直腸測壓)等。
        根據癥狀分析,以排便次數減少、缺乏便意、糞便干硬為主要表現者,提示結腸傳輸延緩,酌情行結腸傳輸時間測定。以排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便等為主要表現者,則提示排便障礙的可能。球囊逼出試驗是排便障礙的初篩檢查。meta分析表明,在隊列研究中,球囊逼出試驗診斷盆底肌不協調收縮的靈敏度為70%(95%CI 52%~83%),特異度為77%(95%CI 70%~82%);病例對照研究中,球囊逼出試驗診斷盆底肌不協調收縮的靈敏度和特異度分別為70%(95%CI 53%~82%)和81%(95%CI 75%~86%)。球囊逼出試驗正常者并不能完全排除盆底肌不協調收縮的可能,因此不能單獨用來診斷排便障礙。此外,球囊逼出試驗還存在檢測裝置、檢測方法難以標化等局限性,應結合臨床情況綜合分析。盆底肌電圖和陰部神經終末電位潛伏期可發現盆底神經損傷所致的排便障礙,以鑒別肌源性便秘與神經源性便秘。但有研究顯示,肌電圖診斷特異性不高,對于大便失禁和排便障礙患者,其結果有重疊現象。因此,臨床上很少單獨使用盆底肌電圖,而是將其與其他檢查如肛門直腸壓力測定等聯合評估肛門直腸功能。肛門直腸壓力測定能評估肛門直腸動力和感覺功能、排便時盆底肌有無不協調收縮、是否存在直腸壓力不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺閾值有無變化等,并且可以評估生物反饋的療效。2018年倫敦共識指出:肛門直腸壓力測定是最成熟的評估肛管直腸功能的技術,具有高效、操作簡便、患者接受度高等優點。肛門直腸壓力測定結果易受到多種因素的干擾,尤其是儀器設備、操作者經驗的影響很大。大量研究表明,與水灌注肛門直腸壓力測定相比,高分辨率肛門直腸壓力測定對于肛門括約肌壓力和直腸壓力測定具有更高的識別度,且測壓過程中患者更舒適,結果更可靠,在指導患者生物反饋治療上有明顯優勢。另外,對于難治性便秘患者,需酌情行結腸壓力監測,如結腸缺乏特異性推進性收縮波、結腸對晨起和餐后都缺乏條件反射,則提示結腸無力的診斷。
        全球多項慢性便秘指南和(或)共識均指出,難治性便秘的治療需多學科干預、聯合用藥。作為補救措施,可短期、間斷使用刺激性瀉劑 
        對于難治性便秘患者,亦可嘗試應用普蘆卡必利、利那洛肽、魯比前列酮、elobixibat等新藥。對于藥物治療無效的難治性便秘患者,可嘗試骶神經刺激等神經調控療法。2015年美國、歐洲神經胃腸病和動力學會共識意見和2016羅馬Ⅳ標準均推薦,將骶神經刺激用于常規內科治療無效的難治性便秘。
       難治性便秘經過內科綜合治療無效、符合手術指征者可考慮手術治療。術前要重新全面評估,明確與便秘相關的形態學改變,嚴格掌握手術指征;當腸道有多種形態學異常同時存在時,手術治療主要病變的同時還應治療合并的病變,降低手術并發癥和復發的風險。
30. 老年人、兒童、孕婦、糖尿病相關便秘和阿片引起的便秘(opioid-induced constipation, OIC)患者,需注意其特殊人群的治療特點。 
        攝入膳食纖維減少、缺乏運動、合并多種疾病和多重用藥是老年人發生便秘的重要原因。老年人由于牙齒松動、脫落、缺損,咀嚼功能減退,往往造成膳食纖維攝入不足,驅體活動不便或臥病在床使老年患者活動量明顯減少。另外,老年患者常合并多種慢性疾病,需長期服用多種藥物,包括抗膽堿能藥物、阿片類藥、鈣劑、鈣通道阻滯劑和NSAID等,都是老年人發生便秘的重要原因。老年便秘患者的治療應首先增加膳食纖維和水分攝入、合理運動,盡量停用導致便秘的藥物。藥物首選容積性瀉劑和滲透性瀉劑如乳果糖、聚乙二醇。鹽類瀉藥(如硫酸鎂)過量應用會導致電解質紊亂,建議慎用。對病情嚴重的患者,可短期、適量應用刺激性瀉劑,或合用灌腸劑或栓劑。一項針對≥65歲的老年慢性便秘患者的研究顯示,老年便秘患者經普蘆卡必利治療4周后,CSBM次數每周增加1次的患者比例達60%,提示該藥有良好的安全性和患者耐受性。一項有關魯比前列酮的研究,納入163例≥65歲的老年患者和715例18~64歲的便秘患者,結果表明,無論是老年還是年輕患者,在短期和長期的隨訪中均顯示便秘嚴重程度和腹脹等腹部不適癥狀均較治療前明顯緩解。老年患者服用魯比前列酮的不良事件發生率低于年輕患者[74.2%(121/163)比80.1%(573/715)]。
       兒童便秘多數為功能性便秘,患病率為0.5%~32.2%。一項納入我國北方5個城市(北京、天津、沈陽、長春和哈爾濱)19 286例兒童便秘患者的調查結果顯示,兒童功能性便秘的患病率為4.73%。男、女患病率的差異無統計學意義,年齡對兒童便秘發生沒有影響。由于疼痛或社會因素(如上學)而反復主動地克制排便是引起兒童便秘的最常見原因。排便頻率與飲食、社會習慣、如廁訓練、排便設施、家庭文化信仰、家庭內部關系和每日活動有關。兒童功能性便秘的治療包括非藥物治療和藥物治療,非藥物治療包括家庭教育、合理飲食和排便習慣訓練。家庭教育與藥物治療同等重要,前者包括告知患兒家庭辨識克制排便行為和采取干預措施,如規律如廁、記錄排便日記,以及建立成功排便的獎勵制度。合理飲食包括足量飲水,均衡膳食,鼓勵母乳喂養,增加膳食纖維的攝入。一項系統回顧性研究結果顯示,隨訪6~12個月,50%的便秘患兒可恢復正常排便并成功停用瀉藥。存在糞便嵌塞的兒童應采用口服(容積性或滲透性瀉劑)或經直腸用藥(開塞露或0.9%的氯化鈉溶液)解除嵌塞糞塊。解除嵌塞后,應啟動維持治療。聚乙二醇是便秘患兒的一線治療藥物,容積性瀉藥和乳果糖也被證實有效,且耐受性良好。
        便秘在妊娠期非常常見,研究發現,妊娠期婦女的便秘發生率高達40%。其中,妊娠早、中、晚期和產后功能性便秘的患病率分別為35%、39%、21%和17%,以妊娠早、中期最高。妊娠期便秘的發病機制為多因素,主要與孕激素、機械性因素和生活方式改變有關。妊娠期由于孕激素作用,胃動素減少導致結腸蠕動減慢;妊娠6個月以上時,子宮增大,壓迫腸管,使腸內容物運行障礙;飲食習慣改變和運動減少也參與便秘的發生。妊娠期便秘的治療:首先,建議患者改變生活方式;其次,容積性瀉藥、聚乙二醇、乳果糖的安全性好、作用緩和且對胎兒無不良影響,可作為妊娠期便秘患者的首選瀉劑。國外一項觀察性開放研究觀察40例妊娠期便秘患者,結果顯示,聚乙二醇能明顯增加排便次數、改善便秘癥狀,有效率為73%。國內一項隨機、雙盲、安慰劑對照多中心臨床研究納入了63例妊娠期便秘患者,分別給予乳果糖和安慰劑,結果表明,乳果糖治療2周后糞便性狀與安慰劑組相比明顯改善,有效率分別為61.3%和46.9%,無嚴重不良事件發生。國內另一項多中心前瞻性自身對照研究納入140例妊娠期便秘患者,給予口服小麥纖維素顆粒治療2周,結果顯示,經小麥纖維素顆粒治療后,患者排便困難癥狀明顯減輕,糞便性狀明顯改善,服藥期間未發現明顯不良反應。比沙可啶和番瀉葉可引起腸道痙攣,長期使用可引起電解質紊亂。其他蒽醌類瀉藥和蓖麻油可能有致畸或誘發子宮收縮的風險,應避免使用。
        便秘是糖尿病患者最常見的消化道癥狀,國際糖尿病聯合會2017年數據顯示,中國人群糖尿病的患病率為9.7%,患者數達1.14億,居全球首位。流行病學調查表明,美國、歐洲和中國香港地區糖尿病患者的慢性便秘患病率分別為10%、13%~22%和28%。雖然糖尿病患者發生便秘的確切機制尚未闡明,但通常認為與腸Cajal細胞功能喪失導致結腸傳輸減慢、平滑肌肌病、自主神經病變和神經內分泌失衡有關。雖然控制血糖可能對糖尿病患者的便秘治療有益,但糖尿病便秘仍少有特異性治療措施。糖尿病患者的便秘治療與慢性便秘相似,除調整生活方式外,可使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥。對于頑固性病例,可嘗試使用新型通便藥物,如普蘆卡必利、魯比前列酮和利那洛肽,但這些藥物尚缺乏在糖尿病便秘患者中的應用研究。
        阿片類藥是治療慢性疼痛的主要藥物,而便秘是各種阿片類藥最常見的不良反應,臨床稱之為OIC。其機制主要是阿片與胃腸道內μ受體結合,抑制胃腸動力和腸液分泌。OIC的預 防非常重要,預防措施應與阿片類藥治療同時開始,包括預防性使用通便藥和改變生活習慣(如增加液體攝入、增加膳食纖維、適當鍛煉等)。OIC的治療藥物包括容積性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑。對于以上常規瀉劑無效的患者,可嘗試治療OIC的新興藥物,包括促分泌藥、促動力藥、羥考酮與納洛酮緩釋劑、外周μ-阿片受體拮抗劑。隨機、雙盲對照研究顯示,魯比前列酮顯著增加OIC患者的排便次數,且耐受性良好,2013年被美國FDA批準用于治療成人非癌性疼痛患者的OIC。另一項有關普蘆卡必利的2期研究表明,該藥可安全、有效地改善OIC患者的腸道功能。羥考酮與納洛酮緩釋劑口服給藥可拮抗胃腸道阿片受體,而對羥考酮的中樞鎮痛作用影響較小,該藥對OIC的治療效果顯著。目前研究較多的是外周μ-阿片受體拮抗劑,包括甲基納曲酮、愛維莫潘和Naloxegol等,皮下注射甲基納曲酮已被美國FDA批準用于慢性非癌性疼痛和接受姑息治療的進展期疾病所伴發的OIC患者。Naloxegol是口服的納洛酮聚乙二醇衍生物,該藥被美國FDA批準作為治療疼痛的輔助用藥,具有增強排便的效果。多種中藥方劑治療OIC有效,但缺乏大樣本、雙盲、多中心的研究。
31.非手術治療療效差和經便秘特殊檢查顯示有明顯異常的STC患者,可考慮手術治療。應慎重掌握手術指征,針對病變選擇相應的手術。
       STC的手術指征:①符合羅馬Ⅳ標準;②結腸傳輸時間明顯延長;③經系統非手術治療后效果欠佳;④鋇灌腸或結腸鏡檢查排除結直腸器質性疾??;⑤嚴重影響日常生活和工作;⑥無嚴重的精神障礙。
        STC手術方式主要有以下幾種。①全結腸切除回直腸吻合術,是改善排便困難有效的術式,但術后會出現一定的并發癥。②結腸次全切除術,主要重建方式包括順蠕動升結腸或盲腸直腸端端吻合術和逆蠕動盲直腸吻合術。保留回盲部是為了保留回盲瓣的功能,可有效減少術后并發癥的發生,保留回盲部的長度應根據盲直腸吻合部位和方式的不同來掌握。③結腸曠置術,適用于老年和不能耐受較大手術的STC患者。國內率先采用結腸曠置術,目前有多種不同的結腸曠置術式可供選擇。④回腸造口術,適用于行結腸曠置術后出現盲袢綜合征和年老體弱的STC患者。
32.排便功能障礙型便秘常有多種解剖異常,其手術指征復雜,術式多樣,且手術療效也不盡相同,尚無統一標準。
       直腸內脫垂的手術指征:①出口梗阻癥狀明顯;②經系統的非手術治療后療效差;③排糞造影檢查顯示明顯的直腸內脫垂。直腸內脫垂的手術方式分為經肛門手術和經腹手術。經肛門手術方式包括經肛吻合器直腸切除術(stapled transanal rectal resection, STARR)、吻合器痔上黏膜環切釘合術(procedure for prolapse and hemorrhoid, PPH)。經腹手術包括直腸功能性懸吊固定手術,腹腔鏡腹側補片直腸固定術(laparoscopic ventral mesh rectopexy, LVMR)。手術后有一定復發率和并發癥。
        直腸前突的手術指征:①前突深度>3 cm;②排糞造影顯示直腸前突內有造影劑存留;③有明顯出口梗阻癥狀;④需要用手輔助排便。直腸前突修補術主要包括經直腸、經陰道和經腹腔鏡修補術。目前常采用經直腸入路的手術方式,包括STARR和經肛門腔鏡切割縫合器直腸前突修補術(Bresler術)。

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