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滲透性藥物甘露醇使用的“三注意”,你要知道

2021-09-23 14:20


          滲透性利尿藥又稱脫水藥,如甘露醇,主要是利用滲透梯度,促使神經元內的水進入血管內,收縮血管,減少腦血管容量,且可提高腎小管液的滲透壓而減少水的重吸收和增加尿量。其中甘露醇是治療顱內壓(ICP)增高最常使用的一線藥物,還可用于降眼內壓及預防各種原因引起的急性腎功能衰竭等。

一.甘露醇的特點
       
       甘露醇為單糖,口服吸收很少,靜脈注射后20min內起效,2-3h降壓作用達到高峰,持續4-6h。甘露醇在體內不被代謝,主要以原形從腎臟排出。其可引起腎小管液流量增加,致藥物經腎排泄加快。

二.甘露醇使用的注意事項

⑴注意禁用或者慎用情況

①無顱內壓(ICP)增高病理改變的疾病。

②合并腎功能損害或潛在性腎病。

③急性肺水腫或嚴重肺瘀血。

④代謝性水腫。

⑤充血性心力衰竭。

⑥顱內活動性出血者慎用,需手術者除外。

⑦低血壓狀態。

⑧急性腎小管壞死的無尿者

⑨嚴重失水者。

⑩孕婦及老年人。

⑵注意在用于ICP增高中的不良反應

①血漿滲透壓過高
       
       急性血漿滲透壓快速增高時,可引起腦細胞內失水,而腦細胞皺縮能引起機械性腦血管牽扯,而繼發腦血管損害。此外,高血漿滲透壓可引起體液容量的變化,致有效循環血量劇減而加劇腦的損害。再者,細胞內的水會向細胞外移動,可致嚴重的肺水腫,甚至多臟器功能不全。小劑量甘露醇使用,可避免血漿滲透壓持續太高。

②滲透性腎?。∣N)
 
       ON是指在腎細胞水平發生的結構性變化,其主要發生在近端小管,在某些溶質存在的情況下,細胞內漿液泡化和管狀細胞腫脹。
       甘露醇能引起尿中溶質排泄增加,進而刺激致密斑,激發強烈的腎小球-小管反應,致入球小動脈收縮,引起腎小球濾過下降。此外,其以原形從腎臟排出,易使甘露醇中的草酸鈣物質沉淀于腎小管,而致腎小管代謝障礙,腎小管吸收功能下降,引起少尿、無尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌醇升高等,引起急性腎功能衰竭。
       
       已有的腎功能衰竭者或老年患者更加有潛在的危險,通常發生于高劑量的甘露醇(>0.2kg/d或48h后累積量>0.4kg)。因甘露醇對腎血管有雙重影響,小劑量使腎血管擴張,大劑量則使腎血管收縮,若用量過大,可使近曲小管管腔內滲透壓濃度升高,腎小管上皮細胞脫水、變性及壞死。

③顱內壓反跳明顯
       
       腦脊液中的甘露醇比血漿中的甘露醇排出慢,當血中的甘露醇經腎臟排出后使得血漿中的滲透壓明顯降低,而腦組織中仍然有甘露醇滯留,從而使水分從血液中向腦組織中轉移,引起顱內壓重新升高,致腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1h,常見于長時間高劑量使用者。因其在腦組織中的累積是時間依賴性的,小劑量使用可減輕腦水腫加重和反跳。

④加重腦水腫

       甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障的完整性,其只能移除正常腦組織內的水分,但對病損的腦組織不僅無脫水作用,且因血腦屏障的破壞使得其可通過破裂的血管進入病灶區腦組織內,進而造成病灶內腦水腫形成速度加快及程度加重。

        腦缺血者因缺血區血管的通透性增強,甘露醇分子易由血管內進入缺血區細胞間隙,且由于其不能夠被代謝,過多的積聚致逆向滲透,而使缺血區水腫加重。

⑤其他
       
         藥物浸潤所致的皮膚脫落,利尿所致的低血容量、低鉀血癥和堿血癥,及在糖尿病和老年者中出現的高血糖性高滲狀態等。

⑶注意相互作用

①甘露醇與洋地黃聯用可增加其毒性,與低鉀血癥有關。

②甘露醇與利尿藥、碳酸酐酶抑制劑聯用,應調整劑量,因其可增加后兩者的利尿、降眼壓作用。

③與萬古霉素聯用時,可加速其在腎臟的排泄,致血藥濃度降低。

④甘露醇與卡那霉素聯用,可增加對第VIII對腦神經的破壞而引起耳聾。
 
參考文獻:

1、朱依諄等.藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2016:452-453

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